​​

SErtleşme Bozukluğu (Erektil disfonksiyon ED), Ulusal Sağlık Enstitüleri (NIH) tarafından tatmin edici cinsel aktivite için yeterli bir ereksiyonu elde etme ve/veya sürdürmedeki sürekli yetersizlik olarak tanımlanır. Dünya genelinde 2025 yılına kadar 322 milyon erkeği etkileyeceği öngörülen bu durum, yüksek prevalansı ile önemli bir sağlık sorunu teşkil etmektedir. Fosfodiesteraz-5 (PDE5) inhibitörlerinin piyasaya sürülmesi, ED'ye yönelik tanısal yaklaşımda bir paradigma kaymasına yol açmış, bu etkili oral tedavilere yanıt veren hastalarda kapsamlı tanısal incelemelerin gerekliliğini azaltmıştır. Ancak görüntülemenin rolü tamamen ortadan kalkmamış, aksine daha spesifik ve hedefe yönelik hale gelmiştir. Sonuç olarak, Avrupa Üroloji Birliği (EAU) kılavuzları artık görüntülemenin daha odaklı bir şekilde uygulanmasını önermekte ve bu tekniği oral tedaviye yanıt vermeyenler, pelvik veya perineal travma öyküsü olan genç hastalar, Peyronie hastalığı veya konjenital penil eğrilik gibi cerrahi düzeltme gerektirebilecek durumları olanlar ve penil protez implantasyonu öncesi son evre ED'nin belgelenmesi gibi mediko-legal durumlar gibi karmaşık vakalara ayırmaktadır. Ayrıca, ED'nin altta yatan bir kardiyovasküler hastalığın erken bir belirtisi olabileceği anlaşıldığından, sonografi bu riskin saptanmasında önemli bir araç haline gelmiştir. Sonuç olarak, görüntülemenin genel önemi azalmış gibi görünse de, penil sonografi, doğru seçilmiş hastalarda tanısal çalışmanın temel taşı olmaya devam etmektedir. Sonografik bulguları doğru bir şekilde yorumlayabilmek için, penil fizyoloji ve anatominin tam olarak anlaşılması temel bir ön koşuldur.

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

 

 

 

 

 

Ereksiyon Fizyolojisi ve Penil Anatomi

Bu bölüm, sonografik bulguların doğru bir şekilde yorumlanmasının temelini oluşturan anatomik ve fizyolojik çerçeveyi sunmaktadır. Normal bir ereksiyon sırasında nörolojik, vasküler ve kas sistemleri arasındaki karmaşık ve koordine etkileşimi anlamak, sonografik verilerin klinik yorumu için zorunludur. Bu nedenle, takip eden bölümlerde ele alınacak olan teknik tartışmalar ve patolojik bulguların anlaşılması için gerekli olan temel bilgileri sağlamak amacıyla bu bölüm stratejik bir öneme sahiptir.

Normal Ereksiyonun Fizyolojik Aşamaları

Normal ereksiyon, arteriyel dilatasyon, trabeküler düz kas gevşemesi ve korporeal veno-oklüzif mekanizmanın aktivasyonunu içeren, hassas bir dengeye dayalı karmaşık bir nörovasküler fenomendir. Cinsel uyarım sırasında, kavernöz sinir terminallerinden nörotransmitterlerin ve endotel hücrelerinden gevşetici faktörlerin salınımı gerçekleşir. Bu süreçte ana nörotransmitter olarak kabul edilen nitrik oksit, erektil dokuyu besleyen arter ve arteriyollerdeki düz kasların gevşemesine ve sonuç olarak penil kan akışının artmasına neden olur. Eş zamanlı olarak trabeküler düz kasların gevşemesi, sinüzoidlerin kompliyansını artırarak hızlı dolum ve genişlemeyi kolaylaştırır. Bu genişleme, subtunikal venüler pleksusların tunica albuginea'ya karşı sıkışmasına ve venöz çıkışın tıkanmasına yol açar. Bu hemodinamik değişiklikler, Doppler dalga formlarında yansıyan altı farklı fazda ilerler. Faz 0 (gevşek durum), minimal diyastolik akımla birlikte düşük hızlı, yüksek dirençli monofazik bir akım paterni ile karakterizedir. Faz 1'de (şişme/turgidite), hem sistolik hem de diyastolik akımlarda bir artış gözlenir. İntrakavernöz basınç yükselmeye başladığında Faz 2 (artan turgidite) başlar; bu faz, sistol sonunda bir dikrotik çentiğin ortaya çıkması ve diyastolik akımda ilerleyici bir azalma ile işaretlenir. Faz 3'te (ereksiyon), kavernöz basınç diyastolik basınca eşitlendiğinde diyastol sonu akım kaybolur. Faz 4'te (tam ereksiyon), kavernöz basınç diyastolik basıncı aştığında holodiyastolik akım tersine döner. Son olarak, Faz 5 (sert ereksiyon), bulbokavernöz kasların kasılmasıyla intrakavernöz basıncın sistolik kan basıncını aştığı, sistolik zarfın daraldığı ve diyastolik akımın tamamen kaybolduğu durumdur.

Sonografik Değerlendirme için Penil Anatomi

Penis, sonografik değerlendirme için temel olan üç silindirik yapıdan oluşur: iki adet corpora cavernosa (ana erektil cisimler) ve tek bir corpus spongiosum (üretrayı içeren). Bu cisimler, dışta Buck fasyası ve içte tunica albuginea olmak üzere iki ana fasyal katmanla çevrilidir.

• Arteriyel Beslenme: Kan akışı tipik olarak şu yolu izler:

  • İnternal iliak arterin bir dalı olan internal pudendal arter, perineal bir dal verdikten sonra ortak penil arter haline gelir.

  • Ortak penil arter daha sonra kavernöz arter, dorsal arter ve bulboüretral artere dallanır.

  • Kavernöz arter, corpora cavernosa'ya girerek sinüzoidleri besleyen çok sayıda helisin artere ayrılır.

• Venöz Drenaj: Sinüzoidlerden gelen kan, tunica albuginea'nın hemen altındaki subtunikal venüler pleksus tarafından toplanır. Buradan emisser venler aracılığıyla drene olur ve penisin ana venöz drenaj yolu olan derin dorsal vene boşalır.

Klinik Not: Penil arteriyel anatomide varyasyonlar yaygındır ve patolojik olarak yanlış yorumlanmamalıdır. Kavernöz arterin dorsal arterden köken alması, çatallanması veya birden fazla kavernöz arterin bulunması gibi varyasyonlar sıkça görülür.

Bu anatomik ve fizyolojik temel, söz konusu yapıları klinik bir ortamda görselleştirmek için kullanılan sonografik tekniklerin anlaşılması için bir geçiş noktasıdır.

​

​​

​

​

​

​

​

​

 

 

 

 

Penil Renkli Doppler Ultrasonografi (PRDU veya CDDU), erektil disfonksiyonun vasküler nedenlerinin değerlendirilmesinde altın standart ve temel görüntüleme yöntemi olarak kabul edilmektedir. Bu yöntem, penil hemodinamiklerin objektif ve minimal invaziv bir şekilde değerlendirilmesini sağlar. Bu bölüm, tekniğin doğru bir şekilde uygulanması, ereksiyon sırasındaki normal dinamik değişikliklerin yorumlanması ve spesifik vasküler patolojileri tanımlamak için kullanılan tanısal kriterler hakkında kapsamlı bir rehber sunmaktadır.

Muayene Tekniği ve Protokol

Hasta anksiyetesinin sonuçlar üzerindeki olumsuz etkisini en aza indirmek için muayene, hastanın mahremiyetine saygı gösterilen özel, sessiz ve konforlu bir ortamda yapılmalıdır.

1. Ekipman ve Pozisyon: Muayene, yüksek frekanslı (7.5–14 MHz) lineer bir transdüser kullanılarak, hasta sırtüstü pozisyondayken penisin ventral yüzeyinden tarama yapılarak gerçekleştirilir.

2. Farmakolojik Uyarım: Ereksiyonu farmakolojik olarak indüklemek için, corpora cavernosa'ya vazoaktif bir ajanın intrakavernöz enjeksiyonu (ICI) yapılır. Mükemmel güvenlik profili nedeniyle, standart uygulama Prostaglandin E1 (PGE1)'in 10 µg'lık bir dozda enjekte edilmesidir. Yanıtın yetersiz olması durumunda, ikinci bir 10 µg'lık doz uygulanabilir.

3. Ölçüm Standardizasyonu: Hız ölçümlerinin tekrarlanabilirliğini ve doğruluğunu sağlamak kritik öneme sahiptir. Bu nedenle, spektral Doppler ölçümleri, penisin tabanında (penoskrotal bileşke) ve 60°'den az bir Doppler açısı kullanılarak standart bir konumdan yapılmalıdır.

4. İzleme Süresi: Farmakolojik uyarıma hemodinamik yanıtın zamanlaması hastadan hastaya büyük ölçüde değişebilir. Bu nedenle, tam erektil yanıtı yakalamak ve yanlış negatif sonuçları önlemek için 30-40 dakikaya kadar sürekli izleme gereklidir.

Normal Gri-Skala ve Doppler Bulguları

• Gri-Skala Değişiklikleri: ICI sonrası, sinüzoidlerin genişlemesiyle birlikte corpora cavernosa'nın ekonejisitesi azalır. Normalde gevşek halde 0.3-0.5 mm olan kavernöz arter çapı, enjeksiyon sonrası 0.6-1.0 mm'ye kadar artar.

• Normal Doppler Dalga Formu Evrimi: Ereksiyon süreci, Doppler dalga formunda karakteristik değişikliklerle kendini gösterir. Bu değişiklikler, intrakavernöz basınçtaki artışı yansıtan altı evreye ayrılır.

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

 

 

 

 

 

 

 

Patolojik Bulgular: Vaskülojenik ED Tanısı

PRDU, ED'nin arteriyojenik veya veno-oklüzif (venöz kaçak) nedenlerini ayırt etmede oldukça etkilidir.

•  Arteriyojenik Erektil Disfonksiyon Arteriyojenik ED, penise yetersiz arteriyel kan akışı ile karakterizedir. Bu durum genellikle ateroskleroz, diyabet veya travma gibi nedenlerden kaynaklanır.

  • Birincil Tanısal Kriter: En hassas ve spesifik bulgu, kavernöz arterlerde < 25 cm/s'lik bir Pik Sistolik Hız (PSV) saptanmasıdır.

  • Normal ve Sınır Değerler: PSV > 35 cm/s normal kabul edilirken, 25-35 cm/s arası sınırda (gri bölge) olarak değerlendirilir. Bu aralıktaki değerler, genellikle hafif erektil disfonksiyonu olan yaşlı hastalarda gözlenir ve bu hastalarda pelvik arterlerin darlık veya tıkanıklığı da göz önünde bulundurulmalıdır.

  • İkincil Tanısal Kriterler:

    • İki taraf arasında > 10 cm/s'lik PSV asimetrisi.

    • > 110 ms'lik uzamış bir akselerasyon zamanı (AT/SRT).

  • Diğer bulgular arasında arter duvarı kalsifikasyonları, darlık veya tıkanıklık gibi morfolojik anormallikler yer alabilir.

• Veno-oklüzif Disfonksiyon (Venöz Kaçak) Veno-oklüzif disfonksiyon, yeterli arteriyel akıma rağmen, ereksiyonu sürdürmek için gerekli olan kanın korpus kavernozum içinde tutulamamasıdır.

  • Birincil Tanısal Kriter: Normal bir PSV (>30-35 cm/s) varlığında, > 5 cm/s'lik persistan bir Diyastol Sonu Hız (EDV) saptanması.

  • Tamamlayıcı Gösterge (Rezistif İndeks - RI): RI, veno-oklüzif mekanizmanın etkinliğini değerlendirmek için kullanılır ve normal fonksiyon için standart RI > 0.9 olarak kabul edilirken, RI < 0.75 venöz kaçağı düşündürür.

PRDU, ED'nin vasküler etiyolojisini değerlendirmede birincil araç olmasına rağmen, penil doku özelliklerini ve perfüzyonunu değerlendirmek için ek yapısal ve fonksiyonel bilgiler sağlayabilecek daha yeni sonografik teknikler de ortaya çıkmaktadır.​​​

​

PDE5 inhibitörleri gibi etkili oral tedavilerin yaygınlaşmasıyla, erektil disfonksiyonun (ED) tanısal yönetimide görüntülemenin rolü yeniden şekillenmiştir. Artık her hasta için rutin bir adım olmasa da, sonografinin önemi azalmamış, aksine daha odaklanmış ve vazgeçilmez bir hale gelmiştir. Penil sonografi, doğru hasta seçimi yapıldığında, ED'nin altında yatan patofizyolojiyi aydınlatan, tedavi kararlarını yönlendiren ve hastanın genel vasküler sağlığı hakkında değerli bilgiler sunan güçlü bir tanı aracıdır.

​

Özetleyici Değerlendirme

• Birinci Basamak Görüntüleme: Penil Renkli Doppler Ultrasonografi (PRDU), vaskülojenik ED şüphesi olan hastalarda arteriyel yetmezlik ile veno-oklüzif disfonksiyon arasında ayırıcı tanı yapılmasında anahtar rol oynar. Non-invaziv yapısı ve objektif hemodinamik veriler sunması, onu ideal bir ilk basamak görüntüleme yöntemi kılar.

• Spesifik Endikasyonlar: Oral tedaviye yanıt vermeyen veya yetersiz yanıt veren hastalarda, travma sonrası ED gelişen gençlerde, Peyronie hastalığı gibi yapısal anormalliklerde ve priapizm tiplerinin ayırt edilmesinde vazgeçilmez bir tanı aracıdır.

• Kardiyovasküler Risk Belirteci: ED'nin sıklıkla sistemik vasküler patolojinin bir göstergesi olduğu kabul edilmektedir. PRDU, penil arterlerde intima-media kalınlığının artması (>0.3 mm) veya plakların varlığı gibi erken aterosklerotik değişiklikleri doğrudan görselleştirerek hastanın genel vasküler sağlığına dair bir "pencere" sunar. Bu bulgular, majör kardiyovasküler olay riskinde 3 kat artışla ilişkilendirilmiştir ve bu da ultrasonun kendisini güçlü bir öngörü aracı haline getirmektedir.

• Gelişmekte Olan Teknikler: Ultrason elastografisi ve kontrastlı ultrason (CEUS) gibi yeni yöntemler, penil fibrozis ve mikrovasküler perfüzyon hakkında ek bilgiler sunma potansiyeli taşımaktadır. Ancak bu teknikler henüz deneysel aşamadadır ve rutin klinik kullanım için standartlaştırılmamıştır.

Sonuç olarak, bilgili bir uzman tarafından gerçekleştirilen ve yorumlanan penil sonografi, doğru seçilmiş hasta için tedavi stratejisini optimize eden ve altta yatan sistemik vasküler hastalıklar hakkında kritik ipuçları sağlayan paha biçilmez bir araçtır. Bu, onu modern androloji pratiğinin ayrılmaz bir parçası yapmaktadır.

​

Op. Dr. Niyazi Umut Özdemir 2026-Antalya